WEB問診
    ご予約前にお答えいただけることでスムーズに受診いただけます。
    治療方針を決定するために必要な項目ですので出来る限りお答えください。
    Q1.まずはお客様情報をご記入ください。必須
    お名前
    フリガナ
    性別
    Eメール
    電話番号
    Q2.どこの部分が痛みますか？当てはまるものを全て選択してください。(複数選択可)必須
    Q3.いつからですか？必須
    Q4.何をしているときに痛めましたか？
    具体的にお書きください。必須
    Q5.どのように痛みますか？(複数選択可)必須
    Q6.この症状で他の病院に行かれましたか？
    「はい」に回答された方はどちらの病院かをお答えください。必須
    病院　先生
    Q7.現在病んでいる傷病名をご選択ください。(複数選択可)必須
    Q8.お身体の症状やお悩みについて当てはまる項目を選択してください。(複数選択可)必須
    Q9.かかりつけの病院はありますか？
    「はい」に回答された方はどちらの病院かをお答えください。必須
    病院　先生
    Q10.過去にマッサージや鍼治療、矯正治療を受けたことはありますか？必須
    Q11.ペースメーカーやお身体に金属は入っていますか？必須
    Q12.女性で現在、妊娠、またはその可能性は？
    Q13.現在の生活スタイルについてお聞かせください。必須
    趣味や活動されていることはございますか？必須
    Q14.Q13でお仕事を選択された方はご職業をお答えください。
    Q15.現在スポーツはされていますか？必須
    Q16.お酒は飲まれますか？必須
    Q17.タバコは吸われますか？必須
    1日あたり本
    Q18.1日の平均睡眠時間をお答えください。
    1日平均約時間
    Q19.利き腕をお答えください。必須

    東洋医学の問診ここから東洋医学の問診をさせていただきます。
    あなたのお身体の体質・タイプがわかりますので最後までご解答よろしくお願いします。

    Q20.現在の症状にあてはまるものを選択してください。(複数選択可)必須
    Q21.現在の症状にあてはまるものを選択してください。(複数選択可)必須
    Q22.現在の症状にあてはまるものを選択してください。(複数選択可)必須
    Q23.現在の症状にあてはまるものを選択してください。(複数選択可)必須
    Q24.現在の症状にあてはまるものを選択してください。(複数選択可)必須
    Q25.次のうちに当てはまるものがあれば選択してください。(複数選択可)

    当てはまるものがない場合は分からないを選択してください。

    最近好んでいる味は？(複数選択可)必須

    Q26.現在なりやすい感情は？(複数選択可)必須
    Q27.きらいな気候は？(複数選択可)必須
    Q28.体臭や口臭が気になりますか？あれば、どんな臭いですか？(複数選択可)必須
    Q29.１日で一番多い行動は？(複数選択可)必須
    Q30.一番嫌いな季節は？(複数選択可)必須
    WEB診断

    当院では、来院時に記載いただく予診票を
    あらかじめご記入いただけるシステムを導入しております。
    少しでも当院の滞在時間を短縮するため、
    ご活用くださいませ。